Ruim 26 jaar geleden verongelukte een Saab 340 van KLM Cityhopper tijdens een doorstart op Schiphol. Een combinatie van factoren leidden tot de crash waarbij drie mensen om het leven kwamen. Wat gebeurde er in 1994 tijdens vlucht 433 waardoor de Saab neerstortte?
Saab 340
KLM Cityhopper had tot aan 1998 de Saab 340 in dienst. Samen met een aantal Fokkers vormde de toestellen de vloot van KLM Cityhopper. Het propellervliegtuig van KLM, met registratie PH-KSH, was op 4 april 1994 betrokken bij een dodelijk ongeluk. Van de 24 personen aan boord kwamen de gezagvoerder en twee passagiers om het leven.
Voorafgaand
Vlucht 433 stond klaar voor vertrek naar Cardiff. De vlucht werd vanaf Schiphol gevlogen met een vier jaar oude Saab 340. Om tien voor half drie in de middag vertrok het toestel vanaf Schiphol. Niet heel veel later bevond het KLM-toestel zich boven de Noordzee klimmend richting kruishoogte.
Alles verliep normaal tot het vliegtuig zo’n 16.500 voet, ongeveer vijf kilometer, bereikte. Een Master Warning ging af waarna de gezagvoerder ingreep. De waarschuwing kwam voort uit een oliedruk foutmelding bij de rechtermotor. De gezagvoerder bracht het gas van deze motor terug en doorliep de checklist.
Terugkeer
De Saab 340 keerde terug naar luchthaven Schiphol en begon aan de landing voor baan 06. Terwijl het toestel de baan naderde week het af van koers, waarna de gezagvoerder besloot een doorstart, go-around, te maken: “Going around… set torque, flaps seven, gear up”. Een normale procedure, maar deze keer ging het mis. Rond kwart voor drie kwam het toestel in een zogeheten stall terecht, en werd het toestel onbestuurbaar. De Saab 340 van KLM Cityhopper stortte naast baan 06 op Schiphol neer.
Onderzoek
Uit onderzoek bleek dat er niet goed gebruik werd gemaakt van de besturing tijdens de go-around waardoor het toestel onbestuurbaar werd. Daarnaast was de bemanning niet goed op de hoogte van de oliesystemen en waren zij zich niet bewust van de gevolgen van vliegen met één motor. Het toestel had namelijk niet met één motor hoeven te vliegen. Een gebrek aan kennis van het oliesysteem heeft de crash mede veroorzaakt.
Uitgevallen motor
In plaats van de motor uit te zetten koos de gezagvoerder ervoor om idle te selecteren op de rechtermotor. Door de motor uit te zetten kan de propeller in de zogenoemde vaanstand gezet worden. Dit betekent dat de propellerbladen in een aerodynamisch gunstige richting staan waardoor de weerstand van de uitgevallen motor zo laag mogelijk is. Het niet uitzetten van de motor zorgde dus voor veel extra weerstand en was bovendien niet in overeenstemming met de emergency checklist.
Besturing
Toch had het niet fataal hoeven te worden. De vliegsnelheid was immers hoog genoeg om een doorstart te maken, maar dan moet wel de juiste vliegtechniek worden toegepast. Gedurende de go-around werd geen extra richtingsroer uitslag gegeven om de krachten te compenseren. Als gevolg hiervan rolde het vliegtuig naar rechts, waarna er wederom te weinig rolroer uitslag werd gegeven om het vliegtuig te corrigeren. Pas op het allerlaatste moment werd maximum richtingsroer gegeven, maar toen was het al te laat, de rechtervleugel overtrok.
Het gebrek aan kennis van het Saab 340-oliesysteem, het niet juist toepassen van de emergency checklist, maar vooral onbegrip over de te volgen vliegprocedure zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van de crash. De gezagvoerder en twee passagiers komen om het leven. De doorstart van vlucht 433 werd fataal.
Vanaf januari zullen er meer ongevallenanalyses op Up in the Sky worden geplaatst. Suggesties om andere ongevallen te behandelen? Mail ze naar redactie@kitt.deploid.io !
