Op 7 november 2018 raakte een Sky Lease Cargo Boeing 747-412F van de baan. De oorzaak van het incident bestaat uit verschillende factoren volgens het reeds uitgegeven rapport, onder andere een verkeerde NOTAM.
Wat is een NOTAM?
De luchtvaart kent vele bijzondere termen en afkortingen, waaronder de aanduiding NOTAM. De afkorting komt van de Engelse aanduiding Notice to Airmen, ofwel berichten over het luchtruim die relevant zijn voor piloten, omdat ze van invloed kunnen zijn op de uitvoering van een vlucht. Verkeersvliegers checken voordat ze een vlucht uitvoeren altijd de NOTAMs die betrekking hebben op hun route. Het bericht bevat vele afkortingen, om het zo efficiënt mogelijk te maken.
Het incident
Vroeg in de ochtend op 7 november 2018, begon de bemanning van Skylease Cargo de vlucht van Chicago naar Halifax in Canada. De bemanning was van plan om levende kreeften op te halen in Halifax, die bestemd waren voor markten in China. Voor het opstijgen waren alle NOTAM’s doorgenomen door de bemanning. In een van de NOTAM’s stond dat baan 23 in Halifax niet beschikbaar was. Echter was een groot deel van de baan wel beschikbaar. De bemanning verwachtte om op baan 14 te landen, deze was echter korter dan baan 23.
Toen het toestel rond 5 uur ’s ochtends de luchthaven Halifax naderde, meldde de luchtverkeersleiding niet aan de bemanning dat baan 23 beschikbaar was. De bemanning verwachtte dus nog steeds te moeten landen op baan 14. Minder dan 90 seconden voordat het vliegtuig de drempel van de baan passeerde, realiseerde de bemanning zich dat er een rugwind stond en dat de baan nat was. Als gevolg overschreed het vliegtuig de landingsbaan met 270 meter. Alle drie de bemanningsleden raakten lichtgewond en werden naar het ziekenhuis gebracht. De Boeing 747 passeerde het einde van de baan en viel op een talud naar beneden, waarbij het toestel de baanverlichting en de antennepanelen van de landingsbaan raakte.
De oorzaken
Er zijn meerdere factoren geweest, die hebben geleid tot het incident. De Canadese onderzoeksraad heeft twee risicofactoren voor vermoeidheid vastgesteld, die de prestaties van de bemanning zouden hebben beïnvloed. Het vroege tijdstip van de vlucht en onvoldoende tijd voor een goede nachtrust in de periode van 24 uur die aan de overschrijding voorafging. Vanwege de “acute slaapverstoring” en het tijdstip van de landing, “zouden de prestaties van de bemanning op het moment van het ongeval waarschijnlijk door vermoeidheid zijn verminderd. De bemanning heeft echter niet gemeld dat zij vermoeid waren op het moment van het voorval.” volgens het rapport van het onderzoeksraad.
Het onderzoeksraad merkte ook op dat het oneffen terrein waar het vliegtuig tot stilstand kwam, buiten de veiligheidszone van 150 meter van de landingsbaan lag, die is ontworpen om het risico van schade aan vliegtuigen die te kort bij de landingsbaan landen of deze voorbijschieten, te beperken. De belangrijkste factor die de raad opmerkte was een verkeerde NOTAM. Deze gaf aan dat de eerste 538 meter van baan 23 niet beschikbaar was vanwege renovatiewerkzaamheden aan verlichting en markering. Het gebruik van de formulering “NOT AUTH” op de NOTAM leidde de bemanning in de veronderstelling dat zij niet op baan 23 konden landen, terwijl 2.661 meter van de baan nog beschikbaar was en grotendeels voldeed. De bemanning verwachtte dus te landen op baan 14, die 2347 meter lang is.
Dit heeft geleid dat het toestel van de baan is geraakt. De raad roept Transport Canada op internationale normen voor veiligheidszones aan het eind van start- en landingsbanen vast te stellen, waaronder het gebruik van systemen om vliegtuigen tot stilstand te brengen.
