De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) presenteerde donderdag zijn rapport over een incident met een KLM-vlucht in 2018. De OVV waarschuwt voor fouten die vliegtuigbemanningen maken als gevolg van tijdsdruk en haast.
Het rapport gaat over een KLM-vlucht met een Boeing 737-800 die op 10 juni 2018 vertrok vanaf Schiphol naar München. Aan boord waren 189 inzittenden. De 737 zou, conform de verklaring van de verkeersleiding, vanaf de Buitenveldertbaan (09) vertrekken. Toen het vliegtuig de baan naderde vroeg de verkeersleiding of het mogelijk was vanaf intersectie N4 te vertrekken. Omdat het startgewicht dichtbij het maximum lag en de windomstandigheden ongunstig waren, gaf de bemanning aan dat zij alleen vanaf het begin van de baan kon vertrekken. Tijdens het taxiën veranderden de windcondities echter, waardoor een start vanaf N4 toch mogelijk was. De vlucht liep al achter op schema, dus met een sneller vertrek zou ook de vertraging beperkt worden.
Nadat de KLM-bemanning opdracht had gekregen om naar de N4-intersectie te taxiën, moesten de startgegevens opnieuw worden berekend aan de hand van de actuele windcondities. Dit gebeurde vlak voordat het vliegtuig de startbaan opreed. Uit het onderzoek blijkt echter dat alleen de geüpdatete windgegevens in de computer werden ingevoerd, niet de gewijzigde startpositie (N4). Hierdoor werd het motorvermogen automatisch afgestemd op een beschikbare baanlengte van 3.494 meter, terwijl er de werkelijke lengte met 2.460 meter ruim een kilometer korter was. Zodoende kwam de 737 pas 176 meter voor het einde van de baan van de grond, en passeerde het de baandrempel op een hoogte van 28 voet.
Ernstig incident niet gemeld
Hoewel de bemanning van de KLM-vlucht tijdens de startrol al vermoedde dat er iets niet klopte, werd er geen vermogen bijgegeven. Als gevolg van de automatische motorvermogensberekeningen, die uitgingen van een veel langere baanlengte, was het beschikbare vermogen onvoldoende om veilig op te stijgen, zo concludeert de OVV. “Uit het onderzoek kwam naar voren dat de bemanning onder operationele druk koos voor een ongeplande, op het laatste moment uitgevoerde wijziging van de intersectie”, beschrijft het rapport. De OVV wijst erop dat het ‘ernstige incident’ door de bemanning niet is gemeld bij KLM. Ook zijn de vluchtrecorders na de landing niet veiliggesteld. Bovendien werd het niet melden in een intern rapport van KLM uiteindelijk niet als veiligheidsrisico bestempeld.
“Ongevallen en ernstige incidenten bij starts als gevolg van het gebruik van foutieve startgegevens vinden met enige regelmaat plaats. Veranderingen die op het laatste moment worden uitgevoerd, tijdsdruk, haast en het niet uitvoeren van afzonderlijke controles zijn de factoren die het vaakst bijdragen aan voorvallen met betrekking tot startprestaties.”Bron: ‘Start met foutieve startgegevens, Boeing 737-800’ (OVV)
Stilstaan
In zijn rapport schrijft de onderzoeksraad dat het opstijgen met de verkeerde gegevens vaak het gevolg is van operationele druk wanneer tijdens het taxiën op het laatste moment wijzigingen worden aangebracht. Voor dit ‘complexe probleem’ is nog geen alomvattende oplossing ontwikkeld. Belangrijk is dat bemanningen meer tijd krijgen om gewijzigde gegevens in te voeren en te controleren. De OVV noemt het daarom ‘raadzaam’ om het vliegtuig stil te zetten tijdens het uitvoeren van deze handelingen. Een aantal luchtvaartmaatschappijen heeft dit onderdeel van de oplossing intussen al opgenomen in de procedures.
Aanbevelingen
Om de kans op soortgelijke incidenten in de toekomst te verkleinen doet de OVV een aantal aanbevelingen. In de eerste plaats zou de EASA een ‘stopmoment’ bij het berekenen, controleren en invoeren van startgegevens bij last-minute wijzigingen als ‘recommended practice’ moeten aanmerken. KLM zou deze handelwijze ook gelijk moeten invoeren en een procedure moeten ontwikkelen om bemanningen van tevoren een alternatief startplan te laten voorbereiden. Daarnaast zou KLM het gebruik van vol vermogen moeten stimuleren in gevallen waarin zich op het laatste moment wijzigingen voordoen. Tot slot zou de maatschappij bemanningen periodiek moeten trainen om actie te ondernemen als zij vermoeden dat de startrol zich niet ontwikkelt als verwacht.
Vergelijkbaar incident
Opmerkelijk is dat er vorig jaar een vergelijkbaar incident plaatsvond bij de take off van een KLM-vlucht vanaf de luchthaven van Lissabon. In de computer van de 737-800 waren de gegevens ingevoerd voor een start vanaf intersectie S4. Op last van de verkeersleiding vertrok de vlucht echter vanaf intersectie U5, van waaruit de baan 1.395 meter korter was. Doordat de startgegevens niet geüpdatet waren was er bij het opstijgen slechts 284 meter baanlengte over. De Portugese GPIAA bestempelde het voorval eveneens als een ‘ernstig incident’.
