Uit het donderdag vrijgegeven rapport van de Taiwanese Aviation Safety Council (ASC) over de TransAsia crash op 4 februari 2015 blijkt dat de captain per ongeluk de verkeerde motor uit heeft gezet. Het rapport laat ook zien dat de captain een simulatortraining niet gehaald heeft, onder andere omdat hij niet voldoende wist wat te doen bij een engine flame-out tijdens take-off.[su_spacer]
Verkeerde motor
Er was verwarring in de cockpit nadat één van de twee ATR 72-600 motoren vlak na take-off ermee ophield. Het is motor 2 die ermee stopt. De piloten proberen weer controle te krijgen. De captain vermindert dan het vermogen van de nog werkende motor, maar merkt dit niet op.
Een halve minuut nadat het vliegtuig los komt van de grond is er de eerste melging van motorproblemen. Pilot Flying (de captain) zegt na de eerste melding van een flame-out ““ I will pull back engine one throttle”. Pilot monitoring bevestigt dat engine 2 een flame-out heeft. Er wordt niet op elkaar gereageerd. De captain verlaagt het gas van engine 1 van 75 naar 66 graden. Vervolgens zegt de captain het gas van motor 1 verder terug te draaien, waarop de co weer zegt: “okay now number two engine flameout confirmed”. De hendel staat nu op 49 graden.
Vlak na deze actie klinkt een stall warning, het vliegtuig dreigt uit de lucht te vallen. De stick shakers worden geactiveerd. Dan komt de captain er achter dat er niet voldoende throttle is. Vervolgens gaat het gas van de niet werkende engine 2 verder open en van engine 1 juist verder dicht naar idle. De stall warning en stick shakers springen weer aan. De propellorbladen komen in de feather position, de motor zorgt voor geen enkele voortstuwing meer.
Inmiddels (10:54 uur) is het drie minuten na de eerste engine flame-out melding. De pilot monitoring zegt: ““both sides lost. No engine flameout we lost both sides.” De pilot flying zegt de motor te starten. Het vliegtuig zit op 545 voet met een snelheid van 105 knopen. Dit keer kiest de captain engine 1, maar het herstarten lukt niet.
Wow, pulled back the wrong side throttle
zegt de captain nadat hij merkt dat hij de verkeerde motor uit heeft gezet. Hij merkt dit 8 seconden voor de crash. Op de cockpit voice recorder is te horen dat de junior first officer zegt: impact, impact, brace for impact. Het toestel komt ondersteboven in de rivier die door Taipei loopt terecht. 43 van de 58 mensen aan boord van de ATR komen om.
Simulator training
De captain, een ex-luchtmacht piloot, vloog sinds 2009 van TransAsia. In augustus 2014 werd hij captain op de ATR 72. In totaal had hij bijna 5.000 vlieguren, waarvan ruim 3.000 in een ATR. In mei 2014 haalde hij een sim-test niet omdat hij de neiging had niet te voldoen aan procedures en checks. Bovendien was zijn “cockpit management and flight planning” onder niveau.
Een tweede test op 29 en 30 juni 2014 haalde hij wel. Bij een training van 2 tot 10 juli werden echter weer dezelfde bevindingen opgeschreven als bij de niet gehaald sim-test. In het rapport staat dat de instructeurs hem “prone to be nervous and may make oral errors during the engine start procedure”, “lack of confidence” en “nervous” vonden.
Bij een volgende training in november zei de instructeur dat de piloot extra training nodig voor het handelen van motorproblemen na take-off.
Maatregelen
TransAsia moest alle piloten hertesten. Eén heeft de test niet gehaald en is van captain gedegradeerd naar vice-captain. Een grote minderheid had meer dan één poging nodig om de test te halen.
Op een persconferentie donderdag zegt de maatschappij een ATR simulator aan te gaan schaffen. Daarnaast komen er veiligheidsexperts van buiten het bedrijf en wordt samen met Airbus een veiligheid verbeterprogramma gelanceerd. ATR is voor 50% van Airbus.
In het rapport staan nog geen aanbevelingen, dit komt in de laatste versie die in het najaar wordt gepresenteerd.
