Het Nationale Transport Veiligheidscomité van Indonesië heeft haar onderzoeksrapport over de 737 MAX crash van Lion Air gepubliceerd. De crash is te wijten aan bouwtechnische, onderhoudstechnische en menselijke fouten, zo concludeert het Indonesische onderzoeksteam.
Factoren
De crash van vlucht JT 610 is volgens de onderzoekers te wijten aan verschillende factoren. De voornaamste schuld voor de crash wordt bij Boeing neergelegd, het falen van het MCAS systeem was de eerste stap voor de crash. De sensor waar het MCAS systeem gebruik van maakt is door Lion Air vervangen. De vervangende sensor, die tweedehands werd besteld bij een reparatiewinkel in Florida, is volgens de onderzoekers onvoldoende getest door Lion Air.
Onderhoud
Het onderzoek legt meer schuld bij Lion Air dan eerder werd verwacht. Uit het onderhoudslogboek van het toestel ontbraken 31 pagina’s, de first officer zou onvoldoende zijn gebrieft door de captain toen hij vlak voor de crash het stuur overnam en de vliegskills van de first officer zouden onvoldoende zijn geweest.
Incidenten
Het rapport concludeert ook dat het technische personeel van Lion Air het toestel aan de grond had moeten houden nadat piloten van voorgaande vluchten melding maakten van foutieve systemen. Piloten maakten sinds de installatie van de sensor meermaals melding van foutieve systemen in het toestel.
